2022年10月11日0时20分左右，沈阳市强力陶瓷有限公司原料车间发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，县政府立即成立了由县应急管理局牵头，由县总工会、公安局、纪委监委和龙山街道办事处等单位组成，邀请县检察院参加的事故调查组，赶赴现场开展事故调查工作。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：

一、事故情况

1.企业概况

沈阳市强力陶瓷有限公司，成立于2005年10月，位于法库经济开发区，公司法人：吴锋，委托代理人：吴圣平，统一社会信用代码：91210124780064629E，注册资金：1000万元；从业人员185人；经营范围：瓷质外墙砖、内墙砖、仿古砖及包装物制造及销售。

2.伤亡情况

事故造成1人死亡，无人员受伤。死者姓名：吕某海，男，汉族，家庭住址法库县双台子乡双台子村十组48号，身份证号：211226********1819。2022年3月12日入职沈阳市强力陶瓷有限公司，岗位原料车间上煤工。

3.直接经济损失

沈阳市强力陶瓷有限公司“10·11”机械伤害事故造成直接经济损失人民币100万元。

二、事故发生经过及抢救过程

1.事故发生经过及救援过程

沈阳市强力陶瓷有限公司原料车间负责陶瓷原料烘干程序，烘干热源为煤炭燃烧，煤炭需要从地面提升至二层平台，提升设备为大倾角上煤皮带机，吕某海负责操作上煤皮带机。2022年10月11日0时左右，负责烘干塔塔口作业的当班工人刘某禄在地面上煤漏斗查看上煤情况，看到了吕某海，并与吕某海打了招呼，就回到上层平台做本职工作。大概干了十几分钟后，刘某禄就又从二层平台下到地面，刚从楼梯走下来一半，就看到上煤皮带机上漏出一条人腿，刘某禄赶紧下到地面跑到上煤皮带机旁，看到上煤皮带机改向皮带轮轮轴与皮带之间卡着一个人，人的头部、身体呈瘫软状态，仔细查看是负责操作大倾角上煤皮带机的上煤工吕某海，刘某禄立即报告了当班领导刘某松，刘某松向生产厂长张某护进行了报告，生产厂长、原料车间主管、公司负责人等人陆续到达事故现场，生产厂长张某护立即拨打了120电话。由于吕某海卡在皮带上，现场人员没有办法把吕某海救下来，现场人员又拨打119电话，请求县消防救援大队进行救援，消防救援队员到达后立即开展救援行动，破拆也很困难，找来厂内工人配合救援，工人拆下固定改向皮带轮螺丝，于11日1时左右将吕某海解救下来，经120医生检查，吕某海已无生命迹象，确认死亡。

2.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

经事故调查组现场勘验和事故发生原因分析，造成人员伤亡事故的起因物是原料车间运行的大倾角上煤皮带机和改向皮带轮；上煤皮带机防护栏设置不规范，达不到有效防护目的。上煤工吕某海在未关闭上煤皮带机电动机电源，上煤皮带机未停止运转的情况下，靠近上煤皮带处作业，吕某海身体倒在上煤皮带机输送皮带上面，由于上煤皮带机正常运转，吕某海被带到上煤皮带机改向皮带轮部位，整个身体进入改向皮带轮轮轴与皮带之间，身体的头部和躯干受到改向皮带轮轮轴与上煤皮带的强力摩擦和挤压，头部和躯干部位均受到不同程度伤害，由于伤势过重，当场死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：

1.直接原因

（1）作业人员吕某海安全意识不强，忽视危险，违反操作规程进入危险部位作业，致使事故发生。

（2）上煤皮带机防护栏设置不规范，达不到有效防护目的。在人员靠近上煤皮带机，人员倒向上煤皮带机后，防护栏未起到有效防护目的，导致事故发生。

2.间接原因

（1）沈阳市强力陶瓷有限公司主体责任不落实，安全管理不到位，安全教育培训不到位，企业员工未严格执行岗位操作规程作业，导致本起事故发生。

（2）沈阳市强力陶瓷有限公司主要负责人和安全管理人员，忽视安全生产工作，未及时检查整改生产安全事故隐患，导致本起事故发生。

3.事故性质

根据以上原因，认定这是一起企业安全生产主体责任落实不到位、安全管理不到位；企业负责人和生产安全管理人员忽视安全生产工作，未及时检查本单位安全生产状况，消除安全生产隐患；作业人员忽视安全风险，缺乏自我保护意识违章作业而引发的一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议

（一）直接责任认定及处理建议

吕某海，沈阳市强力陶瓷有限公司员工，安全意识不强，违反操作规程作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

（二）间接责任认定及处理建议

1.沈阳市强力陶瓷有限公司。安全生产主体责任落实不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，安全管理不到位，致使机械伤害事故发生，是本起事故的责任主体单位。违反了《安全生产法》第四十四条第一款的规定，依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四十三条行政裁量权基准第一款第一项的规定，建议给予沈阳市强力陶瓷有限公司罚款人民币33万元的行政处罚。

2.吴某平。作为企业主要负责人，履行主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，负有主要领导责任。上述行为违反了《安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定。依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定。参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第三条，行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议给予吴某平罚款人民币2.72万元的行政处罚。

3.张某卿。作为原料车间主管，对本部门员工未及时排查治理本车间存在生产安全事故隐患，履行安全生产管理人员职责不到位，对死亡事故负有管理责任。违反了《安全生产法》第四十六条第一款的规定。依照《安全生产法》第九十六条第一款的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议给予张某卿罚款人民币9350元的行政处罚。

4.孙某。作为企业安全员，企业安全生产状况检查不彻底，未及时排查生产安全事故隐患，履行安全生产管理人员职责不到位，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第五项的规定。依照《安全生产法》第九十六条第一款的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议给予孙某罚款人民币5400元的行政处罚。

5.李某庆。法库县龙山街道安全环保中队驻企安全监管人员，负责沈阳市强力陶瓷有限公司安全生产监管工作。在日常巡查监管工作中，没有及时发现企业主要负责人及安全生产管理人员存在安全生产大检查和隐患排查不到位情况。对事故发生负有监管不到位责任。建议法库县龙山街道党工委依据相关规定对李某庆进行处理。

五、防范和整改措施

（一）要认真总结和汲取事故教训，举一反三，立即组织开展一次全面安全生产检查，特别是对生产车间生产设备进行全面排查，及时消除事故隐患，严防类似事故再次发生。

（二）要严格落实企业安全生产主体责任；教育职工认真执行安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，杜绝违章作业行为。进一步加强对生产现场的安全管理，及时排查治理生产安全事故隐患，加强危险部位安全防护设施的设置。

（三）要加强安全教育培训工作，严格执行教育培训制度，严格职工的三级教育。针对本起事故，严格按照“四不放过”，对全体员工进行一次安全生产培训和警示教育。加强日常安全生产教育，全面提高员工安全生产意识，提高作业人员对危险因素和事故隐患的辨识能力。

（四）法库县龙山街道驻法库经济开发区安全监管机构要继续加大陶瓷企业安全监管力度，督促辖区企业主要负责人和安全生产管理人员严格落实安全生产责任，认真开展生产安全事故隐患排查治理，遏制生产安全事故发生。

沈阳市强力陶瓷有限公司

“10·11”机械伤害一般事故调查组

2022年11月18日